Online-Formular | Praxis für angewandte manuelle Therapie

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Ihre Beschwerden

Hatten Sie in den letzten drei Monaten einen Unfall oder haben sie sich verletzt?

Wenn ja, bitte kurz beschreiben:

Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen, schwere Krankheiten oder Verletzungen?

Wenn ja, bitte kurz beschreiben:

Sind Sie zurzeit in ärztlicher oder sonstiger therapeutischer Behandlung?

Wenn ja, bitte kurz beschreiben:

Nehmen Sie derzeit Medikamente?

Screening

Wurden Sie über einen längeren Zeitraum mit Kortikosteroiden („Kortison“) behandelt?

Fühlen Sie sich oft müde?

Haben Sie verminderten Appetit?

Fühlen Sie sich in letzter Zeit oft unwohl oder krank? (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)

Haben Sie unklares Fieber oder unerklärlichen Schüttelfrost?

Schwitzen Sie in der Nacht?

Hatten Sie in den letzten Monaten ungewollten Gewichtsverlust?

Screening

Haben oder hatten Sie eine bösartige Erkrankung (Krebs)?

Haben Sie Schmerzen, die sehr plötzlich eingetreten sind oder sehr stark zunehmen?

Haben Sie ernsthafte Schmerzen während der Nacht?

Haben Sie ständige Schmerzen, auch bei Ruhe, Bewegung oder veränderter Haltung?

Haben Sie Taubheitsgefühle an bestimmten Körperstellen?

Spüren Sie Missempfindungen an bestimmten Körperstellen? (z.B. Kribbeln oder Brennen)

Spüren Sie einen plötzlichen Kraftverlust in bestimmten Körperteilen?

Screening

Haben Sie in letzter Zeit Schwierigkeiten beim Gehen oder Stürzen sie oft?

Verlieren Sie ungewollt Urin oder Stuhl?

Haben Sie Schwierigkeiten beim Wasserlassen? (z.B „nicht können“ oder „oft müssen“)

Haben Sie starken Schwindel oder das Bewusstsein verloren?

Haben Sie Gedächtnisstörungen oder fühlen Sie sich verwirrt?

Haben Sie Sehstörungen? (z.B. blinde Flecken, Doppelbilder, verschwommenes Sehen)

Haben Sie Herz-, Kreislauf- oder Lungenbeschwerden?

Screening

Haben Sie in bestimmten Situationen Schmerzen oder ein Engegefühl in der Brust?

Haben Sie in bestimmten Situationen Atemnot?

Sind Sie abhängig von Drogen, Alkohol oder Medikamenten?

Sind Sie HIV-positiv bzw. haben sie Aids?

Haben Sie häufig Infektionen? (z.B. Harnwegsinfekte)

Haben Sie Allergien, Hautprobleme oder Hautpilz?

Haben Sie deformierte Körperteile? (z.B. Skoliose oder Rundrücken)

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Haben Sie Fragen, Wünsche oder bestimmte Erwartungen?

Es ist wichtig, dass Ihr Arzt über Ihren Gesundheitszustand informiert ist. Sind Sie damit einverstanden, dass Ihr Physiotherapeut Ihren Arzt über Ihre Beschwerden und Behandlung informiert?

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